_________ Номер квартиры ___
Номер контактного телефона
домашний: код ______ т. ____________ служебный: код ______ т. _____________________
Заполняется налогоплательщиком
----------------------------------------¬
с приложением ¦Заполняется налоговым органом ¦
Декларация подтверждающих ¦ ¦
представлена документов или ¦Декларация ---------------¬ ¦
на ______ листах их копий на _____ листах ¦зарегистрирована ¦ ¦ ¦
¦ за N L--------------- ¦
--¬ через --¬ по --¬ в --¬ ¦ с приложением ¦
лично ¦ ¦ дове- ¦ ¦ поч- ¦ ¦ элект- ¦ ¦ ¦Декларация подтверждающих ¦
L-- ренное L-- те L-- ронной L-- ¦получена документов или ¦
лицо форме ¦на ____ листах их копий на ____ листах ¦
¦ ¦
(нужное отметить знаком Х) ¦Дата представления -----------------¬¦
¦декларации ¦ ¦¦
Правильность сведений, указанных мною в ¦_______________ L-----------------¦
декларации, подтверждаю: _________________¦(цифрами день, (подпись работника¦
(цифрами день, ¦ месяц, год) налогового органа)¦
месяц, год) ¦ ¦
¦Камеральная проверка -----------------¬¦
-----------------------------------------¬¦проведена: ¦ ¦¦
¦ ¦¦________________ L-----------------¦
L-----------------------------------------¦(цифрами день, (подпись работника¦
(подпись налогоплательщика) ¦ месяц, год) налогового органа)¦
L----------------------------------------
--------------------------------
<*> Значение выбирается из справочника, приведенного на обороте.
Внимание! Декларацию заполнять разборчиво печатными буквами.
Первый лист декларации
На этом листе декларации указываются персональные данные о получателе дохода.
Значение "Код документа" выбирается из нижеприведенного Справочника "Виды документов, удостоверяющих личность налогоплательщика".
В поле "Серия, номер" документа - указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность.
"Адрес места жительства или ведения деятельности в Российской Федерации" - указывается полный адрес места жительства на основании документа, удостоверяющего личность, либо иного документа, подтверждающего адрес места жительства физического лица с указанием почтового индекса.
Значение "Код региона" выбирается из нижеприведенного Справочника кодов регионов.
Физические лица, кроме поля "Адрес места жительства или ведения деятельности в Российской Федерации", заполняют поле "Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант".
Справочник "Виды документов,
удостоверяющих личность налогоплательщика"
----T-----------------------------T------------------------------¬
¦Код¦ Наименование документа ¦ Примечания ¦
+---+-----------------------------+-----------
> 1 2 3 ... 33 34 35 ... 55 56 57