¦
¦--¬ ¦
¦¦ ¦ назначение ¦
¦¦ ¦ пенсии ¦
¦L-- ¦
L--------------------
Сведения о плательщике взносов в ПФР: ИНН __________ КПП _________
Регистрационный номер ПФР ____ - ____ - _________
Наименование (краткое) ____________________________
Сведения о застрахованном лице:
Код категории застрахованного лица ____________
Код дополнительного тарифа ____________________
Сумма налогооблагаемого заработка (вознаграждения) и дохода с
начала года ____________________
Сумма начисленного взноса в ПФР с начала года ____________________
Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе застрахованного
лица за отчетный период, учитываемые при назначении пенсии
-------------T-------------------------T-------------------------¬
¦ Месяц ¦ Всего начислено ¦В том числе пособие по ¦
¦ ¦ ¦временной нетрудоспособ- ¦
¦ ¦ ¦ности, стипендия ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Январь ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Февраль ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Март ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Апрель ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Май ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Июнь ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Июль ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Август ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Сентябрь ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Октябрь ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Ноябрь ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Декабрь ¦ ¦ ¦
+------------+-------------------------+-------------------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦
¦за отчетный ¦ ¦ ¦
¦период ¦ ¦ ¦
L------------+-------------------------+--------------------------
Номер договора ___________________
Дата заключения "__" _________ ____ года
Вид выплаты ___________________
> 1 2 3 ... 14 15 16 ... 241 242 243