----T-------------T----------------------T---------------T--------------¬
¦ N ¦Фамилия, имя,¦ Страховой номер ¦Предположитель-¦Номер заявле- ¦
¦п/п¦отчество зас-¦ индивидуального ¦ная дата приоб-¦ния по журналу¦
¦ ¦трахованного ¦ лицевого счета ¦ретения права ¦регистрации ¦
¦ ¦лица ¦ ¦на пенсию ¦ ¦
+---+-------------+----------------------+---------------+--------------+
¦ 1.¦ИВАНОВ ¦ 113 - 313 - 444 56 ¦ 12.10.2003 ¦ 2003/11 ¦
¦ ¦-------------¦ --- --- --- -- ¦ ---------- ¦ ------- ¦
¦ ¦ВИКТОР ¦ ¦ ¦ ____ ¦
¦ ¦-------------¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦СТЕПАНОВИЧ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦-------------¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----------------------+---------------+--------------+
¦ 2.¦ФЕДОРОВ ¦ 113 - 398 - 765 56 ¦ 12.11.2003 ¦ 2003/15 ¦
¦ ¦-------------¦ --- --- --- -- ¦ ---------- ¦ ------- ¦
¦ ¦ЮРИЙ ¦ ¦ ¦ ____ ¦
¦ ¦-------------¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦АЛЕКСЕЕВИЧ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦-------------¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----------------------+---------------+--------------+
¦ 3.¦СИДОРЕНКО ¦ 112 - 233 - 445 00 ¦ 25.09.2003 ¦ 2003/21 ¦
¦ ¦-------------¦ --- --- --- -- ¦ ---------- ¦ ------- ¦
¦ ¦ОКСАНА ¦ ¦ ¦ ____ ¦
¦ ¦-------------¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ЯКОВЛЕВНА ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦-------------¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------+----------------------+---------------+---------------
.....S
----T-------------T----------------------T---------------T--------------¬
¦ ¦_____________¦____ - ____ - ____ ___¦ ___________ ¦______________¦
¦ ¦_____________¦ ¦ ¦ ___ ¦
¦ ¦_____________¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------+----------------------+---------------+---------------
3
Общее количество застрахованных лиц в запросе: ---
1
Количество листов в запросе: ---
Исполнитель Подпись Расшифровка подписи
Ведущий специалист Глущенко Глущенко Н.Н.
Наименование должности
руководителя Подпись Расшифровка подписи
Начальник Управления Марчук Марчук С.А.
Дата 10 ноября 2001 года М.П.
---------¬ ---------¬
Форма СЗВ-2б Код по ОКУД ¦ ¦ Код по ОКПО ¦ ¦
------------ L--------- L---------
ЗАПРОС ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ ЕГО ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА
Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета
----¬
¦ 101 - 101 - 101 99 ¦
¦Страховой номер
> 1 2 3 ... 177 178 179 ... 241 242 243