--- --- --- -- ¦
¦Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве ¦
¦ ЗУБКОВ ¦
¦Фамилия -------------------------------------------------¦
¦ ОЛЕГ ¦
¦Имя -------------------------------------------------¦
¦ АНАТОЛЬЕВИЧ ¦
¦Отчество -------------------------------------------------¦
¦ ¦
¦ 111222 МОСКОВСКАЯ ¦
¦Адрес места индекс ------ адрес -----------------------------¦
¦ ОБЛ Г ДУБНА УЛ ТВЕРСКАЯ ¦
¦жительства -------------------------------------------------¦
¦ Д 15 КВ 28 ¦
¦фактический -------------------------------------------------¦
L
----
Дата заполнения Личная подпись
15 НОЯБРЯ 2001 Зубков
"--" ---------- ---- года застрахованного лица --------
Подлежит возврату в территориальный орган ПФР
---------¬ ---------¬
Форма СЗИ-3 Код по ОКУД ¦ ¦ Код по ОКПО ¦ ¦
------------ L--------- L---------
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ
ДЛЯ ОРГАНОВ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
----¬
¦Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение,¦
¦которому передаются документы: ¦
¦ ¦
¦Регистрационный номер в ПФР ¦
¦ 060 - 001 - 123487 ¦
¦как плательщика страховых взносов ------------------------ ¦
¦ ¦
¦ ПЕНСИОННОЕ УПРАВЛЕНИЕ ПО Г. ДУБНЕ ¦
¦Наименование (краткое) -----------------------------------------¦
¦ ¦
¦Реквизиты запроса, переданного органом, ¦
¦ 2001/41 ¦
¦осуществляющим пенсионное обеспечение: -------------------------¦
¦ 20 ноября 2001 ¦
¦Дата приема: ---------------------------------------------------¦
L
----
Исходящий номер СПУ: 060-002 2001/130
Дата заполнения: 25 ноября 2001 года
Количество: всего документов 9
листов сопроводительной ведомости 1
----T----------------T---------------T---------------T------------------T-------------------------T-------------¬
¦ N ¦Страховой номер ¦ Ф.И.О. ¦ Наименование ¦Дата назначения, ¦ Размер ¦Основание на-¦
¦п/п¦индивидуального ¦застрахованного¦ исходящего ¦перерасчета (отка-¦ назначенной ¦значения, пе-¦
¦ ¦ лицевого счета ¦ лица ¦ документа ¦за) пенсии ¦ пенсии ¦рерасчета ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------T-------T-------+(отказа) пен-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Базовая ¦Страхо-¦Нако
> 1 2 3 ... 178 179 180 ... 241 242 243