о-врачебной комиссии ________________________________________
(наименование органа уголовно-
исполнительной системы)
Ранение, контузия, увечье, заболевание _______________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________, ____ года рождения, ____________________
(специальное звание,
__________________________________________________________________
должность, последнее место службы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(диагноз)
приведшее(шая) к смерти "__" ________ "____" г., по которой он
(она) согласно заключению ________________________________________
(наименование ВВК)
от "__" _______________ "____" г. на основании статьи ____________
графы ________ приказа от "__" ___________ "____" г. N ____ был(а)
признан(а) _______________________________________________________
Ранение, контузия, увечье, заболевание ___________________________
__________________________________________________________________
(указать: военная травма; получено в период службы
__________________________________________________________________
в уголовно-исполнительной системе; не связано
__________________________________________________________________
с прохождением службы)
Основание: протокол N _______ от "__" ______________ "____" г.
заседания ВВК.
Гербовая печать Председатель ВВК
специальное звание (________)
Секретарь (________)
"__" _________ "____" г.
Приложение 2
к Инструкции о порядке возмещения
ущерба в случае гибели (смерти)
или причинения увечья сотруднику
уголовно-исполнительной системы,
а также ущерба, причиненного имуществу
сотрудника уголовно-исполнительной
системы или его близких
(введено Приказом Минюста РФ от 08.06.2001 N 172)
Угловой штамп ВВК
СПРАВКА N ___
ДЛЯ ОФОРМЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ НА ВЫПЛАТУ
ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ
Выдана
__________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество,
_______________________________, в том, что он (она) действительно
год рождения)
"__" _______________ 200_ г.
получил(а) _______________________________________________________
(указывается характер и локализация телесного
повреждения)
в связи с осуществлением служебной деятельности (исполнением
служебных обязанностей) __________________________________________
(указываются обстоятельства
__________________________________________________________________
получения телесного повреждения)
Указанное телесное повреждение (ранение, контузия, травма,
увечье, иное повреждение здоровья) исключа
> 1 2 3 ... 7 8 9