ПРИКАЗ Росавиакосмоса от 15.08.2003 N 164 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ АВИАЦИОННЫХ ПРАВИЛ "ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ОРГАНОВ ВРАЧЕБНО-ЛЕТНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ АВИАЦИИ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.09.2003 N 5093)

-+-------+-------+-------+
¦Лечение ¦ ¦ ¦ ¦N ____¦N ____ ¦N ____ ¦N ____ ¦
¦и экс- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пертиза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------+--------+--------+------+-------+-------+-------+
¦Лечение ¦ ¦ ¦ ¦N ____¦N ____ ¦N ____ ¦N ____ ¦
L--------+------+--------+--------+------+-------+-------+--------

Поступил в приемное отделение ___ час. ___ мин.
Принят в ________________ отделение ___ час. ___ мин.
Переведен в ____________________ отделение ___ час. ___ мин. и
находился в этом отделении ____ дней.
Результаты лечения: выздоровление, улучшение, без перемен.
Выписан: с изменением категории годности, без изменения
категории годности к профессиональной деятельности (нужное
подчеркнуть).
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
(полностью)
2. Направлен _________________________________________________
(указать, кем направлен, дату, номер документа)
__________________________________________________________________
3. Год рождения ___ 4. Должность, место работы _______________
__________________________________________________________________
5. Когда и какое учебное заведение закончил __________________
__________________________________________________________________
6. С какого времени на летной работе ________, в том числе в
экспериментальной авиации __________, общее летное время _________
7. Место жительства __________________________________________
__________________________________________________________________
8. Фамилии и адреса ближайших родственников __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. С правилами внутреннего распорядка ЦБЭЛИС ознакомлен

________________________ ______________________
(подпись обследуемого) (фамилия, инициалы)

Данные осмотра в приемном отделении:

Жалобы ___________________________________________________________
Общее состояние: (возбужден, спокоен, угнетен, говорлив,
насторожен) ______________________________________________________
Температура тела __ Артериальное давление ____ мм рт.ст. Пульс ___
Рост ____, масса тела _________, окружность груди ________________

К карте обследования прилагаются: направление, командировочное
предписание, медицинские книжки ___ шт., выписка из медицинской
книжки амбулаторного больного, выписка из карты стационарного
больного, справка о предшествующем лечении, свидетельство о
болезни (N __ от ____), служебная и медицинская характеристики
(подчеркнуть представленные документы), а также
__________________________________________________________________
(указать, какие документы
__________________________________________________________________
представлены дополнительно)
Проведена санитарная обработка: душ, ванна, частичная обработка
(нужное подчеркнуть)

Первичный осмотр врача-специалиста:

"__" _______ 20__ г., __ час. __ мин.

Жалобы: ____________________________________



> 1 2 3 ... 13 14 15 ... 28 29 30

	Поделиться:	Tweet