-------------------------+-----------------------------------+
¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __ _________________¦
¦Заключение согласно +-----------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003 ¦По ст. ___ гр. __ _________________¦
+----------------------------+-----------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦
¦(реабилитационные) ¦ ¦
¦рекомендации (подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦ ¦
+----------------------------+-----------------------------------+
¦ Офтальмолог ¦
+----------------------------T-----------------------------------+
¦Жалобы, анамнез ¦ ¦
+----------------------------+------------------T----------------+
¦ ¦ Правый глаз ¦ Левый глаз ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
¦Острота зрения без коррекции¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
¦Скиаскопия, рефракция ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
¦Среды прозрачные, ¦ ¦ ¦
¦с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
¦Глазное дно нормальное, с ¦ ¦ ¦
¦изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
¦Поля зрения нормальные, ¦ ¦ ¦
¦суженные ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
¦Угол косоглазия по Гиршбергу¦ ¦ ¦
¦(в градусах) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
¦Ближайшая точка ясного ¦ ¦ ¦
¦зрения (в см) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
¦Зрачки равномерные, круглые,¦ ¦ ¦
¦с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
¦Реакция зрачков на свет ¦ ¦ ¦
¦живая, с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
¦Веки нормальные, ¦ ¦ ¦
¦с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
¦Слезные пути нормальные, ¦ ¦ ¦
¦проходимы, с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
¦Цветоощущение нормальная ¦ ¦ ¦
¦трихромазия, с изменениями ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
> 1 2 3 ... 6 7 8 ... 28 29 30