¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
¦Ближайшая точка конвергенции¦ ¦ ¦
¦(в см) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
¦Время темновой адаптации (в ¦ ¦ ¦
¦сек.) ¦ ¦ ¦
+----------------------------+------------------+----------------+
¦Дополнительные исследования ¦ ¦
+----------------------------+-----------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+----------------------------+-----------------------------------+
¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __ _________________¦
¦Заключение согласно +-----------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003 ¦По ст. ___ гр. __ _________________¦
+----------------------------+-----------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦
¦(реабилитационные) ¦ ¦
¦рекомендации (подпись, ¦ ¦
¦личная печать врача) ¦ ¦
+----------------------------+-----------------------------------+
¦ Оториноларинголог ¦
+----------------------------T-----------------------------------+
¦Жалобы ¦ ¦
+----------------------------+-----------------------------------+
¦Анамнез ¦ ¦
+----------------------------+-----------------T-----------------+
¦ ¦ Справа ¦ Слева ¦
+----------------------------+-----------------+-----------------+
¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------------+-----------------+
¦Обоняние ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------------+-----------------+
¦Острота слуха на шепотную ¦ ¦ ¦
¦речь для слов басовой группы¦ м ¦ м ¦
¦в метрах = 6,0 ¦ ¦ ¦
+----------------------------+-----------------+-----------------+
¦Функция вестибулярного ¦ ¦
¦аппарата (НКУК, ПКУК) ¦ ¦
+----------------------------+-----------------------------------+
¦Дополнительные методы ¦ ¦
¦исследования слуха ¦ ¦
+----------------------------+-----------------------------------+
¦Дополнительные исследования ¦ ¦
+----------------------------+-----------------------------------+
¦Диагноз ¦ ¦
+----------------------------+-----------------------------------+
¦Медицинское экспертное ¦По ст. ___ гр. __ _________________¦
¦Заключение согласно +-----------------------------------+
¦ФАП ВЛЭ ЭА-2003 ¦По ст. ___ гр. __ _________________¦
+----------------------------+-----------------------------------+
¦Лечебно-оздоровительные ¦ ¦
> 1 2 3 ... 7 8 9 ... 28 29 30