/>
Главный бухгалтер
ОАО "Росгосстрах"
Н.Д.ФИЛИНА
Приложение N 3
к Соглашению
от 22.03.2002 N 01-01-06/05-83
между Министерством финансов
Российской Федерации
и ОАО "Российская государственная
страховая компания"
В _________________________________
(название страховой организации)
от владельца гарантированных сбережений в --¬
соответствии с Федеральным законом L--
"О восстановлении и защите сбережений граждан
Российской Федерации"
от наследника владельца гарантированных сбережений --¬
L--
от застрахованного по целевым вкладам (взносам) на --¬
детей L--
____________________________________________
Фамилия, имя, отчество Заявителя (полностью)
Дата рождения ______________________
Адрес места жительства (с индексом) _______________
____________ Телефоны для связи ___________________
Паспортные данные _________________________________
Заявление N ___
--¬
Прошу выплатить мне - (моему представителю - L--)
--¬ --¬
предварительную компенсацию - L-- (компенсацию - L--) путем
перечисления во вклад.
Банковские реквизиты:
Наименование банка: ______________________________________________
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
ИНН: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
К/с: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
БИК: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
Р/с: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ --¬--¬--¬
Л/с: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ / ¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L--L-- L--L--L--
Сведения о владельце наследнике
-------------------------------------------T---------T-----------¬
¦Год рождения по 1940 включительно ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+---------+-----------+
¦Инвалид первой группы ¦--¬ ¦--¬ ¦
¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦
¦ ¦L-- ¦L-- ¦
+------------------------------------------+---------+-----------+
¦Участник ВОВ ¦--¬ ¦--¬
> 1 2 3 ... 9 10 11 ... 16 17 18