¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦ L------------------------------------ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
+
---------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
+
---------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦
¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦
¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦
¦ L-- L-- ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ¦
L
----------------
------------------------------------------------------¬
¦Приложение к Форме 1011DT(2002) ¦
¦------------------------------------¬ наименование ¦
¦¦ ¦ иностранной ¦
¦L------------------------------------ организации ¦
¦ ¦
¦-----------------------¬--T-T-T-T-T-¬ Дата (из ¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ раздела 4) ¦
¦L-----------------------L-+-+-+-+-+-- ¦ Лист N
L------------------------------------------------------
----------------¬
¦Сведения о доходе ¦
+--¬ ----------------------------------¬ --T-¬ ¦
¦1.¦ Вид дохода ¦ ¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦
+---
> 1 2 3 ... 13 14 15 ... 33 34 35