L-- L-- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --¬ --¬ ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ L-- L-- ¦
+
---------------+
¦ Договор Номер -------------------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L------------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------T-------------------------T---------------------------+
¦Общая сумма дохода до ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Код валюты ¦
¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦целых единицах валюты)¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ --T-T-¬ ¦
¦ ¦Дата --T-T-T-T-T-¬¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-- ¦
¦ ¦дохода L-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+ ¦
¦ Сумма удержанного ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------------------+
¦ Сумма налога, ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬ ¦
¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по Соглашению ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
L----------------------+------------------------------------------------------
----------------¬
¦ Заявляю, что: ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦Федерации; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось ¦
¦фактическое право на получение этих доходов. ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦ L------------------------------------ ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
L
----------------
Приложение N 2
к
> 1 2 3 ... 16 17 18 ... 33 34 35