¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
+
---------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
+
---------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ Заявленные доходы подлежат --¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- налогообложению в стране постоянного ¦
¦ не подлежат --¬ местопребывания (отметить --¬) ¦
¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦
¦ L-- L-- ¦
¦-------------¬ ------------------------------------¬ Дата и место ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ Печать L------------------------------------ ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦¦ ¦ L------------------------------------ ¦
¦L------------- ¦
L
----------------
Приложение N 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
Заявителю ________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
-------------------------T---------------------------------T-----------------¬
¦ Форма 1012DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦
¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦
¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦
¦ ¦ с дивидендов и процентов ¦ L-- ¦
¦ ¦ от источников в ¦ ¦
¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦
+------------------------+---------------------------------+-----------------+
¦1. Иностранное лицо ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+
---------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
> 1 2 3 ... 27 28 29 ... 33 34 35