-----------------+--------------------------------+
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ дочерней B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу- E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компании L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦ным цен- ¦
¦ ¦ным бума- ¦
¦ ¦гам ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦ Дивиденды от --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦Другие --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ других C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проценты F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компаний L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦Сумма удержанного налога --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+
---------------+
¦Сумма налога по Соглаше- --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога по Соглаше- --T-¬¦
¦нию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нию ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+----------------------------------------------------T-----------------------+
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L----------------------------------------------------+------------------------
Приложение на __ страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
----------------¬
¦4. Банк получателя платежа ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+
---------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+
---------------+
¦ Номер счета --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+
---------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
> 1 2 3 ... 29 30 31 ... 33 34 35