br />
¦ Начальник / Зам. начальника Печать ---------------¬¦
¦ налогового органа ¦ ¦¦
¦ -------------------------¬ -----------¬ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦ ¦ Дата ¦ ¦¦
¦ L------------------------- L----------- ¦ ¦¦
+----------------------------------------------------------- ¦ ¦¦
¦ Возврат произведен Сумма --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L---------------¦
¦Подпись должностного лица Дата ¦
¦-----------------------------¬ -----------¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L----------------------------- L----------- ¦
L
----------------
Приложение N 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N БГ-3-23/13
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
______________________________________________
-------------------------T---------------------------------T-----------------¬
¦ Форма 1011DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦
¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --¬ ¦
¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦
¦ ¦ с доходов от источников в ¦ L-- ¦
¦ ¦ Российской Федерации (кроме ¦ ¦
¦ ¦ дивидендов и процентов) ¦ ¦
+------------------------+---------------------------------+-----------------+
¦1. Иностранное лицо ¦
¦ ¦
¦ Наименование ----------------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+
---------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------¬ Код <*> --T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------------------------- L-+-- ¦
+
---------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+
---------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Полное наиме- --------
> 1 2 3 ... 7 8 9 ... 33 34 35