ПРИКАЗ МВД РФ от 16.12.1998 N 825 "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ СТРАХОВАНИИ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ В СИСТЕМЕ МВД РОССИИ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 08.02.1999 N 1702)

br /> г. приказом _________________________ от "__" ___________ 199_ г.
(указать, кем издан приказ)
N _______.
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 N 52-ФЗ "Об
обязательном государственном страховании жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового
и начальствующего состава органов внутренних дел Российской
Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно -
исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой
полиции".

Начальник органа внутренних дел
(командир воинской части) (__________) (_________________)
(подпись) (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа (__________) (_________________)
(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.
(печать)

Приложение 3
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников
органов внутренних дел,
военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, в системе
МВД России

В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
____________________________

от ___________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного
лица (выгодоприобретателя))
проживающего(ей) ____________________
(указывается полный домашний адрес)
______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ СТРАХОВЫХ СУММ, ПРАВО НА КОТОРЫЕ
ЗАЯВИТЕЛЬ ИМЕЕТ В СООТВЕТСТВИИ С ИНЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ
ЗАКОНАМИ И НОРМАТИВНЫМИ ПРАВОВЫМИ АКТАМИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28
марта 1998 г. N 52-ФЗ я, _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
отказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________
(указывается вид страхового события,
__________________________________________________________________
а в случае гибели, смерти застрахованного - его воинское
__________________________________________________________________
(специальное) звание, фамилия, имя, отчество и родственное
__________________________________________________________________
отношение к нему выгодоприобретателя)
причитающейся мне согласно _______________________________________
(указываются иные федеральные законы и
__________________________________________________________________
нормативные правовые акты Российской Федерации,
__________________________________________________________________
в соответствии с которыми заявитель имеет право на получение
__________________________________________________________________
страховой суммы по обязательному государственному страхованию,
__________________________________________________________________
и наименование

> 1 2 3 ... 10 11 12 13 ... 14