Приказ комитета по здравоохранению Ленинградской области от 21.04.2010 N 57 "Об утверждении Порядка организации обязательного медицинского страхования неработающих граждан в Ленинградской области"

/>

Приложение 2
к Порядку организации ОМС
неработающих граждан
в Ленинградской области

СВЕДЕНИЯ
О НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАНАХ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСКИ ЗАСТРАХОВАННЫХ
ГРАЖДАН, И СВЕДЕНИЯ О НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАНАХ, ПОДЛЕЖАЩИХ
ВКЛЮЧЕНИЮ В СПИСКИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН,
ПО СОСТОЯНИЮ НА 1 _________ 20__ ГОДА

Страховая медицинская организация ______________________

----T---------------T-----T---T------T------------T---------T-----T-----------T-------------T------T------¬
¦ N ¦ Ф.И.О. ¦Дата ¦Пол¦Серия ¦ Срок ¦Документ,¦Серия¦ Район ¦Адрес регист-¦Адрес ¦Соци- ¦
¦п/п¦застрахованного¦рож- ¦ ¦ и ¦ действия ¦удосто- ¦и но-¦регистрации¦рации по ¦прожи-¦альная¦
¦ ¦ ¦дения¦ ¦номер ¦ полиса ОМС ¦веряющий ¦мер ¦ ¦месту житель-¦вания ¦группа¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦полиса+------T-----+личность ¦доку-¦ ¦ства или по ¦факти-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ОМС ¦начало¦окон-¦ ¦мента¦ ¦месту пребыв-¦ческий¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чание¦ ¦ ¦ ¦ания (при ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отсутствии ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦регистрации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по месту ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жительства) ¦ ¦ ¦
+---+---------------+-----+---+------+------+-----+---------+-----+-----------+-------------+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+---+---------------+-----+---+------+------+-----+---------+-----+-----------+-------------+------+------+
¦1. Неработающие граждане, включенные в списки застрахованных граждан ¦
+---T---------------T-----T---T------T------T-----T---------T-----T-----------T-------------T------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+-----+---+------+------+-----+---------+-----+-----------+-------------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+-----+---+------+------+-----+---------+-----+-----------+-------------+------+------+
¦...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+-----+---+------+------+-----+---------+-----+-----------+-------------+------+------+
¦2. Неработающие граждане, подлежащие включению в списки застрахованных граждан ¦
+---T---------------T-----T---T------T------T-----T---------T-----T-----------T-------------T------T------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+-----+---+------+------+-----+---------+-----+-----------+-------------+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------+-----+---+------+------+-----+---------+-----+-----------+-------------+------+------+
¦...¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------+-----+---+------+------+-----+---------+-----

> 1 2 3 ... 6 7 8 9 ... 10 11