Приказ комитета по здравоохранению Ленинградской области от 21.04.2010 N 57 "Об утверждении Порядка организации обязательного медицинского страхования неработающих граждан в Ленинградской области"

+-----------+-------------+------+-------

Всего неработающих граждан Ленинградской области, застрахованных по ОМС,
________ человек.
Сведения составлены "__" ________ 20__ года

Ответственный
исполнитель СМО /______________/___________/___________/__________________/
(должность) (телефон) (подпись) (Ф.И.О.)

Приложение 3
к Порядку организации ОМС
неработающих граждан
в Ленинградской области

АКТ
ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ СВЕДЕНИЙ О НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАНАХ,
ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСКИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН,
И СВЕДЕНИЙ О НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАНАХ, ПОДЛЕЖАЩИХ
ВКЛЮЧЕНИЮ В СПИСКИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН,
ПО СОСТОЯНИЮ НА 01 ________ 20__ Г.

Ленинградская область "__" ___________ 20__ г.

По настоящему Акту приема-передачи комитет по здравоохранению
Ленинградской области в лице Председателя комитета Окунева А.Ю.
принимает, а страховая медицинская организация __________________________,
в лице _______________________ передает сведения о неработающих гражданах,
включенных в Списки застрахованных граждан, и сведения о неработающих
гражданах, подлежащих включению в Списки застрахованных граждан.
Сведения передаются по настоящему Акту в электронном виде на магнитном
носителе.

----------------------------------------T----------T----------T-----------¬
¦ Описание файлов ¦Количество¦Количество¦Контрольная¦
¦ ¦ архивных ¦записей в ¦сумма файла¦
¦ ¦ файлов ¦ файлах ¦ (Mb) ¦
+---------------------------------------+----------+----------+-----------+
¦1. Сведения о неработающих ¦ ¦ ¦ ¦
¦гражданах, включенных в Списки ¦ ¦ ¦ ¦
¦застрахованных граждан, и сведения о ¦ ¦ ¦ ¦
¦неработающих гражданах, подлежащих ¦ ¦ ¦ ¦
¦включению в Списки застрахованных ¦ ¦ ¦ ¦
¦граждан ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------------------+----------+----------+------------

Передал:
ответственный исполнитель СМО
"__" ______________ 20__ г. __________________ /_____________________/
(подпись) (Ф.И.О.)

Принял:
ответственный исполнитель
комитета по здравоохранению
"__" ______________ 20__ г. __________________ /_____________________/
(подпись) (Ф.И.О.)

Приложение 4
к Порядку организации ОМС
неработающих граждан
в Ленинградской области

СВЕДЕНИЯ
О ЧИСЛЕННОСТИ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН,
ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,
ПО СОСТОЯНИЮ НА 01 ___________ 20__ ГОДА

Страховая медицинская организация ______________________

------T---------------------T---------T-----T------T------T------T-----T------T-------T--------T-------T-----T----¬
¦Район¦ Численность ¦ Дети ¦Под- ¦Учащи-¦Пенси-¦Роди- ¦Оди- ¦Роди- ¦Безра- ¦Незаре- ¦Жены ¦Домо-

> 1 2 3 ... 7 8 9 10 ... 11