Приказ Минздрава МО от 06.07.2009 N 431 "Об организации мониторинга безопасности и эффективности лекарственных средств"

¦ L-- --¬ ¦
¦¦ ¦стационарное ¦ ¦ самолечение ¦Нарушение функции печени ¦ ¦ да ¦
¦L-- L-- ¦ L-- ¦
¦ --¬ ¦ --¬ --¬ ¦
¦Сообщение: ¦ ¦ первичное ¦ ¦ ¦ нет ¦ ¦ не известно ¦
¦ L-- ¦ L-- L-- ¦
¦ --¬ ¦ --¬ ¦
¦ ¦ ¦ повторное (дата ¦Нарушение функции почек ¦ ¦ да ¦
¦ L-- ¦ --¬ --¬ L-- ¦
¦первичного _______) ¦ ¦ ¦ нет ¦ ¦ не известно ¦
¦ ¦ L-- L-- ¦
¦ ¦Аллергия (указать на что): ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР ¦
+--------------------------T----------------------T-----------T-----------+
¦Международное ¦ ¦Торговое ¦ ¦
¦непатентованное название ¦ ¦название ¦ ¦
¦(МНН) ¦ ¦(ТН) ¦ ¦
+-------------------T------+----------T-----------+-----------+-----------+
¦Производитель ¦Страна ¦ ¦Номер серии¦ ¦
+----------T--------+-----------------+-----------+-----------+-----------+
¦Показание ¦Путь ¦Разовая/Суточная ¦Дата начала¦Дата ¦Доза, ¦
¦к ¦введения¦доза ¦терапии ¦обнаружения¦вызвавшая ¦
¦назначению¦ ¦ ¦ ¦НПР ¦НПР ¦
+----------+--------+-----------------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦
+----------+--------+-----------------+-----------+-----------+-----------+
¦ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев,¦
¦включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному ¦
¦решению) ¦
¦Укажите "НЕТ", если других лекарств пациент не принимал ¦
+----------T---------------T----------T-----------T-----------T-----------+
¦МНН ¦ТН ¦Путь ¦Дата начала¦Дата ¦Показание ¦
¦ ¦ ¦введения ¦терапии ¦прекращения¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦терапии ¦ ¦
+----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦
+----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦
+----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦
+----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦
+----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ / / ¦ / / ¦ ¦
+----------+---------------+----------+-----------+-----------+-----------+
¦Описание НПР: ¦Дата

> 1 2 3 4