Приказ Минздрава МО от 06.07.2009 N 431 "Об организации мониторинга безопасности и эффективности лекарственных средств"

¦ ¦ другое, указать ________________¦
¦ L-- L-- ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Значимая дополнительная информация. ¦
¦Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и ¦
¦аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если ¦
¦таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты). ¦
¦Сопутствующие заболевания. ¦
¦Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. ¦
¦Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время ¦
¦беременности, а также дату последней менструации. ¦
¦Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо. ¦
L--------------------------------------------------------------------------

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 6 июля 2009 г. N 431

АНКЕТА-ИЗВЕЩЕНИЕ
О ВОЗНИКНОВЕНИИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ РЕАКЦИЙ
НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (НПР)

--------------------------------------------------T-----------------------¬
¦Ф.И.О. пациента ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Ф.И.О. лечащего врача ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Адрес пациента ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Телефон ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Возраст, вес пациента ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Наличие аллергических реакций (указать на что) ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Основной диагноз ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Название принимаемого лекарственного средства ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Адрес аптеки, в которой приобретено лекарственное¦ ¦
¦средство ¦ ¦
+-------------------------------------------------+-----------------------+
¦Описание возникшей неблагоприятной побочной ¦ ¦
¦реакции на принимаемое лекарственное средство ¦ ¦
L-------------------------------------------------+------------------------

Дата Подпись

> 1 ... 2 3 4