Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.11.2009 N 895н "Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховым взносам на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, не производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 14.12.2009 N 15581)

¦
¦ ¦
L--------------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество плательщика страховых взносов)

Регистраци- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
онный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в ТФОМС L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ОГРНИП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ОКАТО L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
СНИЛС --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬ Код --T-¬ --T-¬ --T-¬
(страховой ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦
номер инди- L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+-- ОКВЭД L-+-- L-+-- L-+--
видуального
лицевого
счета)
Номер --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Год --T-T-T-¬
контактного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рожде-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
телефона L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ния L-+-+-+--
-----------¬
почтовый ¦ ¦ Адрес регистрации
индекс L-----------
-----------------------------------------------------------------¬
регион ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
район ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
город ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------------
населен- -----------------------------------------------------------------¬
ный пункт¦ ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
улица ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------------
----------¬ ------------¬ -----------¬
дом ¦ ¦ корпус (строение) ¦ ¦ квартира ¦ ¦
L---------- L------------ (офис) L-----------
--T-T-T-T-T-¬
Количество членов крестьянских (фермерских) хозяйств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+--
--T-T-¬ --T-T-¬
На ¦ ¦ ¦ ¦ страницах с приложением подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ листах
L-+-+-- документов или их копий на L-+-+--

---------------------------------------T-------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, ¦ Заполняется работником ПФР
указанных в настоящем расчете, ¦ Сведения о представлении расчета
подтверждаю ¦
¦ --T-¬
--¬ 1 - плательщик страховых ¦ Данный расчет представлен ¦ ¦ ¦
¦ ¦ взносов, ¦ (ко

> 1 2 3 4 ... 5 6