Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.11.2009 N 895н "Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховым взносам на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, не производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 14.12.2009 N 15581)

д) L-+--
L-- 2 - представитель ¦ --T-T-¬
плательщика страховых ¦ на ¦ ¦ ¦ ¦ страницах
взносов ¦ L-+-+--
--------------------------------------¬¦ с приложением --T-T-¬
¦ ¦¦ подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ листах
¦ ¦¦ документов или L-+-+--
L--------------------------------------¦ их копий на
(фамилия, имя, отчество полностью) ¦
--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦Дата пред- --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
Подпись ____ Дата ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ставления ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
МП L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦расчета <***> L-+-- L-+-- L-+-+-+--
¦
Документ, подтверждающий полномочия ¦
представителя ¦
--------------------------------------¬¦
¦ ¦¦
¦ ¦¦
L--------------------------------------¦________________ ______________
¦ (Ф.И.О.) (Подпись)
¦

--------------------------------
<*> Далее - ФФОМС.
<**> Далее - ТФОМС.
<***> Указывается дата представления расчета лично или через
представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления
с описью вложения, при представлении в электронном виде - дата отправки,
зафиксированная транспортным (почтовым) сервером удостоверяющего центра.

--T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ --T-T-¬
Регистрационный номер в ПФР ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-+--

Раздел 1. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам

(в рублях)
------------------------------T-------T------------------------T-----------------¬
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Страховые взносы на ¦Страховые взносы ¦
¦ ¦строки ¦обязательное пенсионное ¦ на обязательное ¦
¦ ¦ ¦ страхование ¦ медицинское ¦
¦ ¦ ¦ ¦ страхование ¦
¦ ¦ +---------T--------------+--------T--------+
¦ ¦ ¦страховая¦накопительная ¦ ФФОМС ¦ ТФОМС ¦
¦ ¦ ¦ часть ¦ часть ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-------+---------+--------------+--------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----------------------------+-------+---------+--------------+--------+--------+
¦Остаток задолженности ¦ 100 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦на начало расчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(+) за плательщиком, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(-) переплата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-------+---------+--------------+--------+--------+
¦Начислено страховых взносов ¦ 110 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦с начала расчетного перио

> 1 2 3 4 5 ... 6