Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.11.2009 N 895н "Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, страховым взносам на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования плательщиками страховых взносов, не производящими выплаты и иные вознаграждения физическим лицам" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 14.12.2009 N 15581)

на обязательное ¦ взносов на обязательное ¦
¦ ¦(фермерского) ¦ ¦ ¦периода ¦ периода ¦пенсионное страхование, ¦медицинское страхование, ¦
¦ ¦ хозяйства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ руб. ¦ руб. ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------T-------------+------------T------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страховая ¦накопительная¦ ФФОМС ¦ ТФОМС ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ часть ¦ часть ¦ ¦ ¦
+----+--------------+-----+---------+--------+----------+----------+-------------+------------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+----+--------------+-----+---------+--------+----------+----------+-------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------+-----+---------+--------+----------+----------+-------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------+-----+---------+--------+----------+----------+-------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------+-----+---------+--------+----------+----------+-------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------+-----+---------+--------+----------+----------+-------------+------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------+-----+---------+--------+----------+----------+-------------+------------+------------+
¦ Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------------------------+----------+-------------+------------+-------------

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

______________ _______________
(Подпись) (Дата)

--------------------------------
<*> Представляется главами крестьянских (фермерских) хозяйств.

--T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ --T-T-¬
Регистрационный номер в ПФР ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-+--

Раздел 3. Сведения о состоянии задолженности (переплаты)
на обязательное пенсионное страхование, образовавшейся
по состоянию на 31 декабря 2009 года <*>

(в рублях)
----------------------------------T-------T------------T------------------¬
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦На страховую¦ На накопительную ¦
¦ ¦строки ¦часть пенсии¦ часть пенсии ¦
+---------------------------------+-------+------------+------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------------+-------+------------+------------------+
¦Остаток задолженности на начало ¦ 510 ¦ ¦ ¦

> 1 2 ... 3 4 5 6