Приказ ФСБ РФ от 21.09.2009 N 477 "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих органов федеральной службы безопасности и граждан, призванных на военные сборы" (вместе с "Инструкцией об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих органов федеральной службы безопасности и граждан, призванных на военные сборы") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 06.11.2009 N 15193)

(указываются номер банковского счета и реквизиты отделения (филиала) банка
___________________________________________________________________________
на территории Российской Федерации, наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются документы, определенные подпунктами "в", "г", "д" или "е"
пункта 12 Инструкции)

Дата _______________ Подпись заявителя _____________

Подпись заявителя _________________________________________________ заверяю
(фамилия, имя и отчество)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы должностного лица органа безопасности)

М.П. Дата ____________________

Приложение N 4
к Инструкции
(п.п. "в", "г" и "д" п. 12)

Наименование органа В страховую организацию
безопасности

СПРАВКА

Сообщаю, что ________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя и отчество)
проходящий(ая), проходивший(ая) военную службу ____________________________
(по контракту, по призыву)
(военные сборы) в органах безопасности, ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются дата и вид страхового случая)
___________________________________________________________________________
Оклад месячного денежного содержания __________________________________
(фамилия и инициалы)
на день оформления справки составляет:
а) оклад по воинской должности: ___________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому званию: _____________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в
соответствии с Федеральным законом.

Руководитель (начальник)
органа безопасности ___________ ________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)

Начальник финансово-
экономического подразделения ___________ ________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.

Приложение N 5
к Инструкции
(п.п. "д" п. 12)

СПРАВКА N ___________
от "__" _________ ____ г.

Выдана ________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя и отчество)
в том, что он(а) действительно в период прохождения военной службы
(военных сборов) "__" __________ ____ г. получил(а) _______________________
(тяжелое или легкое
_________________________________________________

> 1 2 3 ... 9 10 11