Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1168н "Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.12.2010 N 19491)

br /> (дата представления документов и копий документов)
Заявитель: _______________________________________________________________,
(наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-¬ субъект
Почтовый ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Российской
индекс L-+-+-+-+-+-- Федерации ____________________ район ____________

город
(поселок/селение/деревня)

улица ___________________________ д. __________________ корп. ____________,
зарегистрирован в качестве страхователя для неработающих граждан в
___________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного
___________________________________________________________________________
медицинского страхования)
Адрес: ______________________________________ телефон ___________________

Уполномоченное должностное
лицо территориального фонда
обязательного медицинского
страхования ____________________________________________
(должность)

_____________________ ____________________________ _____________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

___________________________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя:

---T--T--T--T--T--T--T--T--T--¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+---

Дата регистрации: "__" _________________________ 20__ г.
(месяц прописью)

М.П.

> 1 2 3 ... 5 6 7