Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1168н "Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.12.2010 N 19491)

ых при регистрации этого страхователя в территориальном фонде (далее - письменное уведомление), в течение 10 рабочих дней со дня изменения данных сведений.
Территориальный фонд в течение 5 рабочих дней со дня получения письменного уведомления вносит изменения в регистрационное дело страхователя и журнал регистрации страхователей.
15. В целях регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей территориальные фонды вправе осуществлять взаимодействие с территориальными органами Федерального казначейства, Федеральной налоговой службы, Пенсионного фонда Российской Федерации, органами записи актов гражданского состояния, органами государственной службы занятости населения и иными организациями в установленном порядке, в том числе путем направления запросов о предоставлении информации.

Приложение N 1
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н

Образец

ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

I. Сведения о заявителе

Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан)
___________________________________________________________________________

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Код основного вида --T-T-T-T-T-¬
ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ОКВЭД L-+-+-+-+-+--

Место нахождения для неработающих граждан (юридический адрес/фактический
адрес)
___________________________________________________________________________

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Лицевой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
счет N L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--T-T-T-T-T-T-¬
Численность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
неработающих L-+-+-+-+-+-+--
граждан

___________________________________________________________________________
(наименование Федерального казначейства, его территориального органа
___________________________________________________________________________
или финансового органа субъекта Российской Федерации, в котором открыт счет
бюджета субъекта Российской Федерации)

--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
БИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Руководитель ______________ ___________________________ ___________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

Главный
бухгалтер ______________ ___________________________ ___________________

> 1 2 3 4 5 ... 6 7