Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.12.2010 N 1168н "Об утверждении Порядка регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан территориальными фондами обязательного медицинского страхования" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.12.2010 N 19491)

а страхователя для неработающих граждан)

_____________________ ____________________________ _____________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) (телефон)

М.П.

Приложение N 3
к Порядку регистрации и снятия
с регистрационного учета
страхователей для неработающих
граждан в территориальных фондах
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23.12.2010 N 1168н

ЖУРНАЛ
РЕГИСТРАЦИИ И СНЯТИЯ С РЕГИСТРАЦИОННОГО УЧЕТА СТРАХОВАТЕЛЕЙ
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

----T----------T---------T---------T------T------------T---------T---------T--------T-----------T--------T-------------T-----------T---------T---------T------¬
¦ N ¦Регистра- ¦Дата ¦Полное и ¦Код ¦ОГРН - ос- ¦Дата ¦Код ¦Место ¦Руководи- ¦Контакт-¦Сведения ¦Документы ¦Дата ¦Причина ¦Приме-¦
¦п/п¦ционный ¦регис- ¦сокращен-¦при- ¦новной госу-¦государ- ¦основного¦нахож- ¦тель (долж-¦ные те- ¦о лицевых ¦и сведения,¦снятия ¦снятия ¦чание ¦
¦ ¦номер ¦трации ¦ное ¦чины ¦дарственный ¦ственной ¦вида дея-¦дения ¦ность, фа- ¦лефоны ¦счетах ¦на основа- ¦с регист-¦страхова-¦ ¦
¦ ¦страхова- ¦страхова-¦наимено- ¦поста-¦регистраци- ¦регистра-¦тельности¦страхо- ¦милия, имя,¦страхо- ¦страхователя ¦нии которых¦рационно-¦теля для ¦ ¦
¦ ¦теля для ¦теля для ¦вание ¦новки ¦онный номер ¦ции ¦по ОКВЭД ¦вателя ¦отчество) ¦вателя ¦для неработа-¦осуществле-¦го учета ¦нерабо- ¦ ¦
¦ ¦неработаю-¦неработа-¦страхова-¦на ¦(или записи ¦страхова-¦(Общерос-¦для не- ¦страховате-¦для не- ¦ющих граждан,¦на регис- ¦страхова-¦тающих ¦ ¦
¦ ¦щих ¦ющих ¦теля для ¦учет ¦о создании ¦теля для ¦сийский ¦работаю-¦ля для не- ¦работаю-¦открытых в ¦трация ¦теля для ¦граждан с¦ ¦
¦ ¦граждан ¦граждан ¦неработа-¦- КПП ¦юридического¦неработа-¦классифи-¦щих гра-¦работающих ¦щих ¦Федеральном ¦страхова- ¦неработа-¦регистра-¦ ¦
¦ ¦в ¦ ¦ющих ¦ ¦лица в соот-¦ющих ¦катор ¦граждан ¦граждан ¦граждан ¦казначействе,¦теля для ¦ющих ¦ционного ¦ ¦
¦ ¦территори-¦ ¦граждан ¦ ¦ветствии с ¦граждан ¦видов ¦(юриди- ¦ ¦ ¦его терри- ¦нерабо- ¦граждан ¦учета ¦ ¦
¦ ¦альном ¦ ¦ ¦ ¦Федеральным ¦ ¦экономи- ¦ческий ¦ ¦ ¦ториальных ¦тающих ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦фонде ¦ ¦ ¦ ¦законом "О ¦ ¦ческой ¦адрес/ ¦ ¦ ¦органах или ¦граждан (в ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обязатель-¦ ¦ ¦ ¦государст- ¦ ¦деятель- ¦факти- ¦ ¦ ¦финансовых ¦т.ч. заяв- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ного ¦ ¦ ¦ ¦венной реги-¦ ¦ности) ¦ческий ¦ ¦ ¦органах субъ-¦ление о ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицин- ¦ ¦ ¦ ¦страции ¦ ¦ ¦адрес) ¦ ¦ ¦екта Россий- ¦регистра- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ского ¦ ¦ ¦ ¦юридических ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ской Федера- ¦ции и дата ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦страхова- ¦ ¦ ¦ ¦лиц и инди- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции: N лице- ¦его подачи)¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ния (И

> 1 2 ... 3 4 5 6 7