Приказ ФФОМС от 04.05.2010 N 90 "Об утверждении форм документов, используемых для сообщения сведений о государственной регистрации смерти" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 02.06.2010 N 17442)

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦Имя ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦Отчество ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦Пол (м/ж) ¦
¦ L-- ¦
¦ ¦
¦Дата рождения " " года ¦
¦ L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+-+-- ¦
¦Дата смерти " " года ¦
¦ L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ район ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ субъект РФ (обл., край, респ., ...) ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ государство (страна) ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦Запись акта о смерти N ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ от " " года ¦
¦ L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+-+-- ¦
L--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заполняется при наличии соответствующих документов

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦Сведения о документе, удостоверяющем личность ¦
¦Документ ¦
¦

> 1 2 3 4