Приказ ФФОМС от 04.05.2010 N 90 "Об утверждении форм документов, используемых для сообщения сведений о государственной регистрации смерти" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 02.06.2010 N 17442)

L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ (указать название документа) ¦
¦ ¦
¦Серия, номер ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦
¦Дата выдачи " " года ¦
¦ L-+-- L-+-+-+-+-+-+-+--L-+-+-+-- ¦
¦Кем выдан ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦Последнее Индекс адрес ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦место жительства ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦(место пребывания) ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
L--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель органа записи актов
гражданского состояния Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.

Заполняется территориальным фондом обязательного медицинского страхования

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
¦Номер страхового медицинского полиса ОМС ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Специалист Подпись Расшифровка подписи

Приложение N 2
к Приказу ФОМС
от 04.05.2010 N 90

Форма РСРС

Отправитель:
---------------------------------------------------------------------------
Наименование территориального фонда ОМС, направляющего сведения

Получатель:
---------------------------------------------------------------------------
Наименование территориального фонда ОМС - получателя сведений

Реестр сведений о государственной регистрации смерти

----T---------------T------------------------------------------T---------------------------------T----------T-----------------------------

> 1 2 3 4