Приказ Минздравсоцразвития РФ от 08.02.2010 N 66н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений лицам, которые не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 24.03.2010 N 16723)

___
(почтовый индекс, республика, край, область,
___________________________________________________________________________
округ, район, населенный пункт, улица,
___________________________________________________________________________
номер дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия, номер ________________________ дата выдачи ________________
орган, выдавший паспорт ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
Являюсь получателем:

--------------------------------------------------------------------------¬
¦---¬ ¦
¦¦ ¦ трудовой пенсии по инвалидности; ¦
¦L--- ¦
¦---¬ ¦
¦¦ ¦ трудовой пенсии по случаю потери кормильца; ¦
¦L--- ¦
¦---¬ ¦
¦¦ ¦ пенсии по государственному пенсионному обеспечению. ¦
¦L--- ¦
¦ (сделать отметку в соответствующем квадрате) ¦
L--------------------------------------------------------------------------

Прошу осуществить единовременную выплату средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета, в связи
с отсутствием страхового стажа, необходимого для установления трудовой
пенсии по старости.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку
в соответствующем квадрате):
--¬
¦ ¦ путем перевода через отделение федеральной почтовой связи ____________;
L--
--¬
¦ ¦ путем перечисления на счет в банке или иной кредитной организации:
L--
___________________________________________________________________________
(полное наименование банка или иной кредитной организации)
в филиале _________________________, корр./сч. ____________________________
БИК ________________________________ КПП __________________________________
текущий счет N ____________________________________________________________

------------T-------------------------------------------------------------¬
¦Заполняется¦Законный представитель (доверенное лицо): ¦
¦в случае ¦_____________________________________________________________¦
¦подачи ¦ (фамилия, имя, отчество законного представителя или ¦
¦заявления ¦ доверенного лица) ¦
¦законным ¦Паспорт: серия, номер ______________ дата выдачи ____________¦
¦представи- ¦орган, выдавший паспорт _____________________________________¦
¦телем или ¦Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего¦
¦доверенным ¦личность ____________________________________________________¦
¦лицом ¦____________________________________________________________

> 1 2 3 ... 5 6 7