Приказ Минздравсоцразвития РФ от 08.02.2010 N 66н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений лицам, которые не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 24.03.2010 N 16723)

_¦
¦ ¦Адрес места жительства ______________________________________¦
¦ ¦_____________________________________________________________¦
¦ ¦Полномочия законного представителя (доверенного лица)¦
¦ ¦подтверждены: ¦
¦ ¦_____________________________________________________________¦
¦ ¦(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ¦
¦ ¦_____________________________________________________________¦
¦ ¦ полномочия законного представителя или доверенного лица) ¦
L-----------+--------------------------------------------------------------

__________________________ ______________________________________________
(число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного
представителя или доверенного лица) <*>

Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о
единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуального лицевого счета, мною получена.

__________________________ ______________________________________________
(число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного
представителя или доверенного лица) <*>

------------T-------------------------------------------------------------¬
¦Заполняется¦Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений¦
¦работником ¦застрахованных лиц о единовременной выплате средств¦
¦территори- ¦пенсионных накоплений, учтенных в специальной части¦
¦ального ¦индивидуального лицевого счета "__" _________________ ____ г.¦
¦органа ¦N _________________. ¦
¦Пенсионного¦_____________________________________________________________¦
¦фонда ¦ (должность, подпись, расшифровка подписи работника ¦
¦Российской ¦ территориального органа Пенсионного фонда Российской ¦
¦Федерации ¦ Федерации, зарегистрировавшего заявление) ¦
L-----------+--------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица о
единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
специальной части индивидуального лицевого счета, направлена обратившемуся
лицу ______________________________________________________________________
(способ и дата направления)
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, расшифровка подписи работника территориального
органа Пенсионного фонда Российской Федерации, направившего расписку)

------------------------------ Линия отреза -------------------------------

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета

Заявление застрахованного лица ________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного
_______________________________________

> 1 2 3 4 5 ... 6 7