ПРИКАЗ ФСС РФ N 18, Минздрава РФ N 29 от 29.01.2004 (ред. от 23.07.2004) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЛАНКАМИ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, ИХ УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 19.02.2004 N 5573)

_________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.
_________________ _________________ ____________________
должность подпись Ф.И.О.

произведено уничтожение испорченных бланков листков
нетрудоспособности.

Перечень уничтоженных бланков
листков нетрудоспособности:

------T-----------------------T----------------------------------¬
¦N п/п¦ Серия ¦ N ¦
¦ ¦ +----------------T-----------------+
¦ ¦ ¦ с ¦ по ¦
+-----+-----------------------+----------------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----+-----------------------+----------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-----------------------+----------------+------------------

Всего уничтожено путем сожжения ______ штук испорченных
бланков листков нетрудоспособности.

Председатель комиссии:

Члены комиссии:

Печать

Приложение N 7
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками
листков нетрудоспособности,
их учета и хранения

ОТЧЕТ-ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

Дата __________ N _______

______________________________________ ______________ ____________
наименование организации ОГРН ИНН
лицензия <*> N _______ Дата ___________ Срок действия с _____
по _____

----¬
¦ Количество бланков листков нетрудоспособности ¦
+-------T--------T---------T-------------------T-------T---------+
¦Остаток¦Заказано¦Получено ¦Израсходовано в ___¦Остаток¦Заказано ¦
¦на на- ¦на ___ ¦в ___ кв.¦ квартале 20__ г. ¦на ко- ¦на __ кв.¦
¦чало ¦кв. ¦ 20__ г. +-----T------T------+нец от-¦ 20__ г. ¦
¦отчет- ¦20__ г. ¦(отчетном¦Выда-¦Испор-¦Утеря-¦четного¦ ¦
¦ного ¦(отчет- ¦периоде) ¦но ¦чено ¦но ¦периода¦ ¦
¦периода¦ный пе- ¦ ¦ ¦ ¦(похи-¦ ¦ ¦
¦ ¦риод) ¦ ¦ ¦ ¦щено) ¦ ¦ ¦
+-------+--------+---------+-----+------+------+-------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+-------+--------+---------+-----+------+------+-------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------+---------+-----+------+------+-------+----------

--------------------------------
<*> Лицензия на медицинскую деятельность, в части права на
осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.

_________________________ ______________ ____________________
руководитель организации подпись Ф.И.О.

_________________________ ______________ ____________________
гл. бухгалтер организации подпись Ф.И.О.

Дата

Печать

Приложение N 10
к Инструкции о порядке
обеспечения бланками<

> 1 2 3 ... 6 7 8