ПРИКАЗ ФСБ РФ от 29.06.2004 N 457 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ БЕЗОПАСНОСТИ И ПОГРАНИЧНЫХ ВОЙСКАХ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 10.08.2004 N 5990)

М.П.
Почтовый адрес комиссии __________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

Приложение 11
к Инструкции (п. п. 134, 143, 145,
167, 168)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ УВЕЧЬЯ, ЗАБОЛЕВАНИЯ N

__________________________________________ от ____________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

Диагноз ВВК ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания
__________________________________________________________________
Основание: Протокол N ________ от ______________________ 200_ года
Военная служба ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(перечень документов, подтверждающих причинную связь)
__________________________________________________________________

Председатель ВВК ________________________ ___________
(инициал имени, фамилия) (подпись)
Секретарь ВВК ________________________ ___________
(инициал имени, фамилия) (подпись)

__ __________ 20__ г.

-----
--------------------

> 1 2 3 ... 167 168 169