ПРИКАЗ Минюста РФ от 30.08.1999 N 254 (ред. от 08.09.2003) "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ СТРАХОВАНИИ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ И ОРГАНОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 23.09.1999 N 1913)

оформления справки составляют:
а) оклад по штатной должности ____________________________________
(цифрами и прописью)
б) оклад по специальному званию __________________________________
(цифрами и прописью)

2. Уволен или нет со службы ______________________________________
(указать номер и дату приказа,
кем издан)

Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с Федеральным законом от 28.03.98 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы и сотрудников федеральных органов налоговой полиции".

Начальник учреждения (органа)
уголовно-исполнительной системы _________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа _________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
(печать)

Приложение N 6
к Инструкции о порядке проведения
обязательного государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников учреждений
и органов уголовно-исполнительной
системы Министерства юстиции
Российской Федерации

Угловой штамп ВВК

Контрольный талон СПРАВКА N
к справке N ________ Выдана ___________________________________
Справка выдана (специальное звание, фамилия,
____________________ имя, отчество)
фамилия, имя, 19__ года рождения в том, что он находился
____________________ на стационарном (амбулаторном) лечении в _
отчество __________________________________________
19__ г. р. (наименование лечебного учреждения)
Находился на лечении с "__" _____ 19__ г. по "__" _____ 19__ г.
с __________ 19__ г. по поводу ________________________________
по _________ 19__ г. __________________________________________
Диагноз __________________________________________
(полный): __________ __________________________________________
____________________ (указать полный диагноз)
____________________ что в соответствии с разделом ___ Перечня,
____________________ утвержденного Постановлением Правительства
____________________ Российской Федерации от 29 июля 1998 г.
____________________ N 855, относится к _______________________
Домашний (указывается: тяжелому
адрес: _____________ или легкому)
____________________ увечью (ранению, травме, контузии).
____________________ __________________________________________
____________________ (указать, когда, где, при каких
Мед. карта N _______ __________________________________________
Председатель обстоятельствах получено увечье
ВВК ________________ __________________________________________
(фамилия) (ранение, травма, контузия))
________________ __________________________________________
(подпись) __________________________________________
"__" _______ 19__ г.

> 1 2 3 ... 12 13 14