ПРИКАЗ Минюста РФ от 30.08.1999 N 254 (ред. от 08.09.2003) "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ СТРАХОВАНИИ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ И ОРГАНОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 23.09.1999 N 1913)

____________________________________________________
(указывается характер страхового события в соответствии
__________________________________________________________________
с подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________
(получал,
не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский
счет N ___________________________________________________________
(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,
__________________________________________________________________
филиала, другого банка, наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
(указываются документы, определенные соответственно подпунктами
__________________________________________________________________
17.3 - 17.6 Инструкции)

Дата ______________ Подпись заявителя ____________

Подпись заявителя ____________________ заверяю.
__________________________________________________________________
(инициалы, фамилия начальника органа
уголовно-исполнительной системы)

Дата _____________ Подпись ___________________

М.П.
(печать)

Приложение N 5
к Инструкции о порядке проведения
обязательного государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников учреждений
и органов уголовно-исполнительной
системы Министерства юстиции
Российской Федерации

Угловой штамп учреждения В страховую компанию
(органа) уголовно-исполнительной ______________________
системы Министерства юстиции
Российской Федерации

СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ, СВЕДЕНИЯХ
О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ И РАЗМЕРЕ ОКЛАДА МЕСЯЧНОГО
ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

__________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество)
проходящий (проходивший) службу __________________________________
(указывается подразделение органа
______________________________________, относящееся к Министерству
уголовно-исполнительной системы)
юстиции Российской Федерации

"__" ________ 199_ г. установлена: инвалидность; получено тяжелое
или легкое увечье (ранение, травма, контузия); (нужное -
подчеркнуть) _____________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины
__________________________________________________________________
страхового события по материалам служебной проверки
__________________________________________________________________
либо органов следствия (дознания), решения суда)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

1. Оклады месячного денежного содержания _________________ на день
(фамилия,
инициалы)

> 1 2 3 ... 11 12 13 14