ПОСТАНОВЛЕНИЕ Госстандарта РФ от 01.09.2003 N 99 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫМ КОМИТЕТОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ И НАДЗОРА" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 12.11.2003 N 5220)

указать стадию жизненного цикла
для проверки на соответствие требованиям _________________________
наименование,
__________________________________________________________________
обозначение нормативного документа

-------------T----T-------------T-------T-----T------------------¬
¦Наименование¦Ед. ¦Наименование,¦Размер ¦Дата ¦Кол-во (шт.) или ¦
¦проверяемой ¦изм.¦номер и дата ¦партии ¦изго-¦масса (кг) отоб- ¦
¦ продукции ¦ ¦выдачи доку- ¦(в на- ¦тов- ¦ранных образцов ¦
¦ ¦ ¦мента на ¦тураль-¦ления¦(проб) ¦
¦ ¦ ¦партию про- ¦ном и ¦ +----------T-------+
¦ ¦ ¦дукции (но- ¦стои- ¦ ¦для иден- ¦для ис-¦
¦ ¦ ¦мер изделия) ¦мостном¦ ¦тификации ¦пытаний¦
¦ ¦ ¦ ¦выраже-¦ ¦(техничес-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦нии в ¦ ¦кого ос- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦тыс. ¦ ¦мотра) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦руб.) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+-------------+-------+-----+----------+-------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+------------+----+-------------+-------+-----+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+-------------+-------+-----+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+-------------+-------+-----+----------+-------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------+----+-------------+-------+-----+----------+--------

--------------------------------
<*> При наличии нескольких наименований продукции в графе 4
должен быть подведен итог в стоимостном выражении.

Доставку отобранных и опечатанных (опломбированных) образцов
(проб) продукции в _______________________________________________
наименование аккредитованной испытательной
__________________________________________________________________
лаборатории (центра), местонахождение
обеспечивает проверяемый субъект хозяйственной деятельности
в ____-дневный срок.

Государственный инспектор ____________ ___________________________
подпись инициалы, фамилия

Участники проверки:
_________________________ ____________ ___________________________
должность подпись инициалы, фамилия
_________________________ ____________ ___________________________
должность подпись инициалы, фамилия
_________________________ ____________ ___________________________
должность подпись инициалы, фамилия

Представители субъекта хозяйственной деятельности:
_________________________ ____________ ___________________________
должность подпись инициалы, фамилия
_________________________ ____________ ___________________________
должность подпись инициалы, фамилия
_________________________ ____________ ___________________________
должность подпись инициалы, фамилия

Приложение 3

(образец)

> 1 2 3 ... 7 8 9 10 ... 11