иси акта года
о заключении брака ______________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
-----------------------------------T------------------------------
12. Место жительства ¦
-----------------------------------+------------------------------
13. Документ, ________________¦___________________
удостоверяющий серия ___ N ____¦серия ______ N ____
личность ________________¦___________________
(наименование ¦ (наименование
органа, выдавшего¦ органа, выдавшего
документ) ¦ документ)
"__" ______ ____¦"__" ________ ____ года
года ¦
-----------------------------------+------------------------------
14. Фамилия, имя, отчество,
место жительства заявителя ____________
(подпись)
-----------------------------------T------------------------------
15. Выдано свидетельство ¦серия ________ N _____
серия ________ N _____ ¦
-----------------------------------+------------------------------
16. Иные сведения и служебные отметки
---
Печать органа записи актов Специалист __________________________
гражданского состояния (подпись)
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
__________________________
(подпись)
---
Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1
---
Наименование органа записи
актов гражданского состояния
ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N ___
от "__" _______________ ____ года
(первый, второй экземпляры)
---
СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ
-----------------------------------T------------------------------
ДО УСЫНОВЛЕНИЯ ¦ ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ
-----------------------------------+------------------------------
1. Фамилия ¦
-----------------------------------+------------------------------
2. Имя ¦
-----------------------------------+------------------------------
3. Отчество ¦
-----------------------------------+------------------------------
4. Дата рождения ¦"__" ___________ ____ года
"__" ____________ ____ года ¦
-----------------------------------+------------------------------
5. Место рождения ¦
-----------------------------------+------------------------------
6. Дата составления и запись акта N ___ от "__" __________ ____
номер записи акта года
о рождении _________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
-----------------------------------T------------------------------
СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ ¦ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
-----------------------------------+------------------------------
7. Фамилия ¦
-----------------------------------+------------------------------
8. Имя ¦
> 1 2 ... 3 4 5 6 7 ... 8 9