¦
¦ +----------+-------+
Диспетчер- ¦ L----------+--------
нарядчик _______ _________________¦ Движение горючего
подпись расшифровка ¦ ------------¬
подписи ¦ ¦количество,¦
-------------¬¦ ¦ л ¦
Время возвращения в ¦ ¦+------------------+-----------+
гараж, ч, мин. L-------------¦ Выдано: ¦ ¦
¦ по заправочному +-----------+
Диспетчер- ¦ листу N _________¦ ¦
нарядчик _______ _________________+------------------+-----------+
подпись расшифровка ¦ Остаток: ¦ ¦
подписи ¦ при выезде +-----------+
__________________________________¦ при возвращении +-----------+
Опоздания, ожидания, простои в¦ Расход: по норме +-----------+
пути, заезды в гараж и прочие¦ фактический +-----------+
отметки __________________________¦ Экономия +-----------+
__________________________________¦ Перерасход L------------
__________________________________¦
__________________________________¦ Автомобиль принял. Показа-
__________________________________¦ ние спидометра при возвра-
¦ щении в гараж, км --------¬
Автомобиль ¦ L--------
сдал ¦
водитель _______ _________________¦ Механик _______ ______________
подпись расшифровка ¦ подпись расшифровка
М.П. подписи ¦ подписи
Оборотная сторона формы N 3
-----T------T--------------T---------------T---------T-----------¬
¦Но- ¦Код ¦ Место ¦ Время ¦Пройдено,¦Подпись ли-¦
¦мер ¦заказ-+-------T------+-------T-------+ км ¦ца, пользо-¦
¦по ¦чика ¦отправ-¦назна-¦выезда ¦возвра-¦ ¦вавшегося ¦
¦по- ¦ ¦ления ¦чения ¦ ¦щения ¦ ¦автомобилем¦
¦ряд-¦ ¦ ¦ +--T----+--T----+ ¦ ¦
¦ку ¦ ¦ ¦ ¦ч ¦мин.¦ч ¦мин.¦ ¦ ¦
+----+------+-------+------+--+----+--+----+---------+-----------+
+----+------+-------+------+--+----+--+----+---------+-----------+
+----+------+-------+------+--+----+--+----+---------+-----------+
L----+------+-------+------+--+----+--+----+---------+------------
Результат работы автомобиля Расчет заработной платы:
за смену:
--------¬ ---------¬
всего в наряде, ч L-------- за километраж, руб. коп. L---------
--------¬ ---------¬
пройдено, км L-------- за часы, руб. коп. L---------
-----------------------------------
---------¬
Итого, руб. коп. L---------
Расчет произвел ___________ _________ _____________________
должность подпись расшифровка подписи
Типовая межотраслевая
форма N 3 спец.
Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 28 ноября 1997 г. N 78
Место для штампа
> 1 2 3 ... 24 25 26 ... 53 54 55