¦ ¦Талон первого заказчика к путевому¦
организации ¦ ¦ листу N ____________¦
¦ ¦от "__" ________ 19__ г. ¦
ПУТЕВОЙ ЛИСТ ¦ ¦Организация ______________________¦
СПЕЦИАЛЬНОГО АВТОМОБИЛЯ _______ N ____ ---------¬ ¦ ¦Марка автомобиля _________________¦
серия ¦ Коды ¦ ¦ ¦Государственный ¦
"__" _____ 19__ г. +--------+ ¦ ¦номерной знак ____________________¦
Форма по ОКУД ¦0345002 ¦ ¦Л¦Заказчик _________________________¦
+--------+ ¦И¦__________________________________¦
Организация _____________________________________ по ОКПО +--------+ ¦Н¦__________________________________¦
наименование, адрес, номер телефона ¦ ¦ ¦И¦ фамилия, и., о. ответственного ¦
Режим работы +--------+ ¦Я¦ лица ¦
_______________________________________________ Колонна +--------+ ¦ ¦ ¦
Бригада +--------+ ¦ +--------------T-------------------+
Марка автомобиля ______________________________________ +--------+ ¦ ¦Время, ч, мин.¦Показания спидомет-¦
Государственный номерной знак ____________ Гаражный номер +--------+ ¦ ¦ ¦ра, км ¦
Водитель ________________________________ Табельный номер L--------- ¦ +------T-------+--------T----------+
фамилия, имя, отчество ¦ ¦прибы-¦убытия ¦ при ¦ при ¦
Удостоверение N __________________ Класс _______________ ¦ ¦тия ¦ ¦прибытии¦ убытии ¦
¦ +------+-------+--------+----------+
стандартная, ограниченная ¦ ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦
Лицензионная карточка ------------------------- ¦ +------+-------+--------+----------+
ненужное зачеркнуть ¦О¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Регистрационный N _______________ Серия _________ N ________ ¦Т+------+-------+--------+----------+
Государственный Гаражный --------¬ ¦Р¦ ¦
Прицеп _______ номерной знак _________________ номер ¦ ¦ ¦Е¦Заказчик _______ _______________ ¦
марка L-------- ¦З¦ подпись расшифровка ¦
--------------------------------T-----------------------------------T----------+А¦ подписи ¦
¦ Работа водителя и автомобиля ¦ Движение горючего, л ¦Время ра- ¦ ¦ М.П. ¦
+--------T-----T----T-----T-----+-------T------T--------T-----T-----+боты, ч, ¦ +----------------------------------+
¦операция¦время¦ну- ¦пока-¦время¦горючее¦выдано¦остаток ¦сдано¦коэф-¦мин. ¦ ¦ Линия отреза ¦
¦ ¦по ¦ле- ¦зание¦фак- +----T--+ ¦ при ¦ ¦фици-¦(цикл) ¦ +-----------------------------
> 1 2 3 ... 25 26 27 ... 53 54 55