-----+
¦ ¦гра- ¦вой ¦спи- ¦тиче-¦мар-¦к ¦ +---T----+ ¦ент +-----T----+ ¦Талон второго заказчика к путевому¦
¦ ¦фику,¦про-¦до- ¦ское,¦ка ¦о ¦ ¦вы-¦воз-¦ ¦изме-¦спец-¦дви-¦ ¦ листу N ____________¦
¦ ¦ч, ¦бег,¦мет- ¦числа¦ ¦д ¦ ¦ез-¦вра-¦ ¦нения¦обо- ¦га- ¦ ¦от "__" ________ 19__ г. ¦
¦ ¦мин. ¦км ¦ра, ¦меся-¦ ¦ ¦ ¦де ¦ще- ¦ ¦нормы¦рудо-¦теля¦ ¦Организация ______________________¦
¦ ¦ ¦ ¦км ¦ца, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нии ¦ ¦ ¦вания¦ ¦ ¦Марка автомобиля _________________¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ч, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Государственный ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦мин. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦номерной знак ____________________¦
+--------+-----+----+-----+-----+----+--+------+---+----+-----+-----+-----+----+ ¦Заказчик _________________________¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ ¦__________________________________¦
+--------+-----+----+-----+-----+----+--+------+---+----+-----+-----+-----+----+ ¦__________________________________¦
¦Выезд из¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ фамилия, и., о. ответственного ¦
¦гаража ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лица ¦
+--------+-----+----+-----+-----+----+--+------+---+----+-----+-----+-----+----+ ¦ ¦
¦Возвра- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Подпись¦зап- ¦механика¦зап- ¦ диспетчера ¦ +--------------T-------------------+
¦щение в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦равщи-¦ ¦рав- ¦ ¦ ¦Время, ч, мин.¦Показание спидомет-¦
¦гараж ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ка ¦ ¦щика ¦ ¦ ¦ ¦ра, км ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+--------+-----+----------------+ +------T-------+--------T----------+
+--------+-----+-T--+-----+-----+-------+------+--------+-----+----------------+ ¦прибы-¦убытия ¦ при ¦ при ¦
¦Серии и номера ¦ ¦ ¦тия ¦ ¦прибытии¦ убытии ¦
¦выданных талонов¦ ¦ +------+-------+--------+----------+
+----------------+----------------------------------------T--------------------+ ¦ 23 ¦ 24 ¦ 25 ¦ 26 ¦
¦ Задание водителю ¦ Особые отметки ¦ +------+-------+--------+----------+
+--------------------------------T---------------T--------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ в чье распоряжение ¦ время ¦ вид ¦ ¦ +------+-------+--------+----------+
¦(наименование и адрес заказчика)+--------T------+ работы +--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦прибытия¦убытия¦ ¦ ¦ +------+-------+--------+----------+
+--------------------------------+--------+------+--------+--------------------+ ¦ ¦
¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ ¦ ¦Заказчик _______ _______________ ¦
+--------------------------------+--------+------+--------+--------------------+ ¦ подпись расшифровка ¦
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подписи ¦
+--------------------------------+--------+------+--------+--------------------+ ¦ М.П. ¦
¦
> 1 2 3 ... 26 27 28 ... 53 54 55