"__" ________________ 20__ г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _____________
(наименование
___________________________________________________________________________
инспекции гостехнадзора, и., о., фамилия)
совместно с _______________________________________________________________
(фамилия, и., о. присутствующих и участвующих при осмотре)
проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в
___________________________________________________________________________
(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр ___________ единиц
(кол-во)
следующих машин:
----T-------T------T-----------------------T-------T-------T-------T--------¬
¦ N ¦Наиме- ¦Госу- ¦ Порядковый номер ¦Нара- ¦ Год ¦Заклю- ¦Номер ¦
¦п/п¦нование¦дарст-¦ завода-изготовителя ¦ботка в¦выпуска¦чение о¦талона ¦
¦ ¦ ¦венный+-----T----T-----T------+мото- ¦ ¦прохож-¦о про- ¦
¦ ¦ ¦регис-¦маши-¦дви-¦ко- ¦основ-¦часах с¦ ¦дении ¦хождении¦
¦ ¦ ¦трац. ¦ны ¦га- ¦роб- ¦ного ¦начала ¦ ¦гостех-¦гостех- ¦
¦ ¦ ¦знак ¦(ра- ¦те- ¦ки ¦веду- ¦эксплу-¦ ¦осмотра¦осмотра ¦
¦ ¦ ¦ ¦мы) ¦ля ¦пере-¦щего ¦атации ¦ ¦ ¦или ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дач ¦моста ¦ ¦ ¦ ¦отметки ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(мос- ¦ ¦ ¦ ¦о его ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тов) ¦ ¦ ¦ ¦изъятии ¦
+---+-------+------+-----+----+-----+------+-------+-------+-------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+-------+------+-----+----+-----+------+-------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+------+-----+----+-----+------+-------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------+------+-----+----+-----+------+-------+-------+-------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+------+-----+----+-----+------+-------+-------+-------+---------
Прошли государственный технический осмотр ________ единиц машин.
(кол-во)
Не прошли государственный технический осмотр ____________ единиц машин,
(кол-во)
в том числе по причинам:
технической неисправности __________ единиц;
(кол-во)
капитального ремонта __________ единиц;
(кол-во)
несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической
документации ____________ единиц.
(кол-во)
2. Не представлено на государственный технический осмотр ______________
(кол-во)
единиц машин:
----T-----------T---------------T--------------------T--------------------¬
¦ N ¦ Марка ¦Государственный¦ Причины ¦ Отметка о сдаче ¦
¦п/п¦ ¦регистрационный¦ непредставления ¦та
> 1 2 3 ... 44 45 46 47 ... 48 49