лона о прохождении¦
¦ ¦ ¦ знак ¦ на государственный ¦ государственного ¦
¦ ¦ ¦ ¦ технический осмотр ¦ техосмотра ¦
+---+-----------+---------------+--------------------+--------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+-----------+---------------+--------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+---------------+--------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+---------------+--------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-----------+---------------+--------------------+---------------------
Руководитель предприятия, организации ___________ _________________________
(подпись) (и., о., фамилия)
Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) ___________ _________________________
(подпись) (и., о., фамилия)
Государственный инженер-инспектор
гостехнадзора ___________ _________________________
(подпись) (и., о., фамилия)
Члены комиссии: ___________ _________________________
(подпись) (и., о., фамилия)
___________ _________________________
(подпись) (и., о., фамилия)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра в количестве ____________ единиц получил представитель
предприятия, организации
___________ __________________________
(подпись) (и., о., фамилия)
Приложение 4
к Административному регламенту
Государственной инспекции Санкт-Петербурга
по надзору за техническим состоянием
самоходных машин и других видов техники
по исполнению государственной функции
проведения периодических государственных
технических осмотров и регистрации залога
регистрируемых машин, а также взимания сборов
и(или) государственной пошлины,
установленной законодательством
В Гостехнадзор Санкт-Петербурга
от ____________________________________
(полное наименование юридического
_______________________________________
лица, его почтовый индекс, место
нахождения, с указанием района и
телефон)
_______________________________________
ОГРН __________________________________
ИНН ___________________________________
КПП ___________________________________
Доля собственника (при наличии) _______
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу _________________________________________________________________
> 1 2 3 ... 45 46 47 48 ... 49