ПРИКАЗ Комитета по труду и социальной защите населения Ленинградской области от 07.04.2004 N 35 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕКВАРТАЛЬНОГО ПОСОБИЯ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН"

(указать сумму)
_____________________________________________________________________

---T---------------------------T------------T------------------------¬
¦N ¦ Вид полученного дохода ¦Сумма дохода¦Место получения дохода с¦
¦ ¦ ¦(руб., коп.)¦указанием работодателя -¦
¦ ¦ ¦ ¦юридического или физиче-¦
¦ ¦ ¦ ¦ского лица, источника¦
¦ ¦ ¦ ¦выплаты (с указанием по-¦
¦ ¦ ¦ ¦чтового адреса) и др. ¦
+--+---------------------------+------------+------------------------+
¦1.¦Доходы, полученные от тру-¦ ¦ ¦
¦ ¦довой деятельности ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+------------+------------------------+
¦2.¦Выплаты социального харак-¦ ¦ ¦
¦ ¦тера (пенсии, пособия и¦ ¦ ¦
¦ ¦пр.) ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+------------+------------------------+
¦3.¦Иные полученные доходы,¦ ¦ ¦
¦ ¦всего: ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+------------+------------------------+
¦ ¦В том числе: ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+------------+------------------------+
¦ ¦Доходы, полученные от лич-¦ ¦ ¦
¦ ¦ного подсобного хозяйства ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+------------+------------------------+
¦ ¦Доходы, полученные от соб-¦ ¦ ¦
¦ ¦ственности, в т.ч. от сдачи¦ ¦ ¦
¦ ¦имущества в аренду, продажи¦ ¦ ¦
¦ ¦имущества ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+------------+------------------------+
¦ ¦Полученные алименты ¦ ¦ ¦
+--+---------------------------+------------+------------------------+
¦ ¦Прочие полученные доходы ¦ ¦ ¦
L--+---------------------------+------------+-------------------------

Итого: ____________ руб. ______________ копеек.

Других доходов не имею.
Имею другие доходы, не подтвержденные документами, _____________
_____________________________________.
(указать размер и источник доходов)

_____________________________________________________________________

Правильность сообщенных сведений подтверждаю.
Обязуюсь в течение 3 месяцев сообщать в орган социальной защиты
населения об изменении дохода и состава семьи, а также о наступлении
обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия.
Прошу перечислять причитающееся мне пособие в __________________
____________________________________________________________________.
(указать номер счета и отделение Сбербанка России, его адрес)

"___" __________ 200_ г. __________________________ подпись заявителя

_____________________________________________________________________

Заявление с указанными документами принято _____________________
(указать дат



> 1 2 3 ... 5 6 7 ... 9 10 11

	Поделиться:	Tweet