______________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
ИНН ___________________________________ Р/с _______________________________
в банке ___________________________________________________________________
к/с ______________________________ БИК ____________________________________
просит выдать лицензию на срок ____________________________________________
Приложение: документы для получения лицензии согласно описи на ____ листах.
Данные, указанные в представленных документах, соответствуют
действительности.
С лицензионными требованиями и условиями, а также законами, правилами
и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности,
ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Руководитель организации ______________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Дата "__" ________ 200__ г.
Документы принял: ______________________ ___________________________
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
Регистрационный номер _____________________ Дата "__" ________ 200__ г.
Приложение N 2
к Административному регламенту
в Министерство
потребительского рынка и услуг
Московской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
Лицензиат _________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование и организационно-правовая
форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
Место нахождения __________________________________________________________
(юридический адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицензия: серия _________ N ________________ от "__" ______________ ____ г.
Телефон: __________________________________________________________________
Место(а) фактического осуществления деятельности:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
ИНН _____________________________ Р/с _____________________________________
в банке ___________________________________________________________________
к/с ____________________________ БИК ______________________________________
просит переоформить лицензию в связи с ____________________________________
(указать причину)
___________________________________________________
> 1 2 3 ... 7 8 9 ... 16 17 18