________________________
___________________________________________________________________________
Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на _______
листах.
Данные, указанные в представленных документах, соответствуют
действительности.
С лицензионными требованиями и условиями, а также законами, правилами
и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности,
ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Руководитель организации ______________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "__" ________ 200__ г.
Документы принял: ______________________ ___________________________
(подпись) (должность, Ф.И.О.)
Регистрационный номер _____________________ Дата "__" ________ 200__ г.
Приложение N 3
к Административному регламенту
в Министерство
потребительского рынка и услуг
Московской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции
Лицензиат _________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование и организационно-правовая
форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
Место нахождения __________________________________________________________
(юридический адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицензия: серия ____________ N _______________ от "__" ____________ ____ г.
Телефон: __________________________________________________________________
Место(а) фактического осуществления деятельности:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
ИНН ____________________________ Р/с ______________________________________
в банке ___________________________________________________________________
к/с ____________________________ БИК ______________________________________
просит продлить лицензию на срок _____________
Приложение: документы для продления лицензии согласно описи на ____ листах.
Данные, указанные в представленных документах, соответствуют
действительности.
С лицензионными требованиями и условиями, а также законами, правилами
и положениями, регулирующими осуществление данного вида деятельности,
ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Руководитель организации ______________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
> 1 2 3 ... 8 9 10 ... 16 17 18