-------------+
   ¦2.¦Дата рождения            ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
   +--+-------------------------+-----------------+-----------------+
   ¦3.¦Место рождения           ¦                 ¦                 ¦
   +--+-------------------------+-----------------+-----------------+
   ¦4.¦Гражданство              ¦                 ¦                 ¦
   +--+-------------------------+-----------------+-----------------+
   ¦5.¦Национальность <*>       ¦                 ¦                 ¦
   ¦  ¦(графа заполняется по    ¦                 ¦                 ¦
   ¦  ¦желанию заявителя)       ¦                 ¦                 ¦
   +--+-------------------------+-----------------+-----------------+
   ¦6.¦Место жительства <**>    ¦                 ¦                 ¦
   +--+-------------------------+-----------------+-----------------+
   ¦7.¦Основание для расторжения¦решение суда ______________________¦
   ¦  ¦брака                    ¦               наименование суда   ¦
   ¦  ¦                         ¦___________________________________¦
   ¦  ¦                         ¦от "__" _________________ ____ г.  ¦
   ¦  ¦                         ¦о признании _______________________¦
   ¦  ¦                         ¦             фамилия, имя, отчество¦
   ¦  ¦                         ¦безвестно отсутствующим /          ¦
   ¦  ¦                         ¦недееспособным (нужное             ¦
   ¦  ¦                         ¦подчеркнуть);                      ¦
   ¦  ¦                         ¦приговор суда _____________________¦
   ¦  ¦                         ¦                наименование суда  ¦
   ¦  ¦                         ¦___________________________________¦
   ¦  ¦                         ¦от "__" ________________ ____ г.   ¦
   ¦  ¦                         ¦об осуждении ______________________¦
   ¦  ¦                         ¦             фамилия, имя, отчество¦
   ¦  ¦                         ¦к лишению свободы на срок __ лет   ¦
   +--+-------------------------+-----------------------------------+
   ¦8.¦Документ, удостоверяющий ¦___________________________________¦
   ¦  ¦личность <*>             ¦      наименование документа       ¦
   ¦  ¦                         ¦серия ___________ N _______________¦
   ¦  ¦                         ¦___________________________________¦
   ¦  ¦                         ¦ наименование органа, выдавшего    ¦
   ¦  ¦                         ¦            документ               ¦
   ¦  ¦                         ¦"__" _____________________ ____ г. ¦
   +--+-------------------------+-----------------------------------+
   ¦9.¦Реквизиты записи акта о  ¦запись акта о заключении брака     ¦
   ¦  ¦заключении брака         ¦N _______ от "__" _________ ____ г.¦
   ¦  ¦                         ¦___________________________________¦
   ¦  ¦                         ¦     наименование органа ЗАГСа     ¦
   L--+-------------------------+------------------------------------
   
   --------------------------------
   <*> Заполняется в отношении заявителя.
   <**> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
   
       Прошу присвоить мне фамилию __________________________________
       Фамилия,  имя,  отчество  / наименование (нужное подчеркнуть);
   почтовый  адрес  опекуна  недееспособного  супруга  / управляющего
   имуществом   безвестно  отсутствующего  супруга  / исправительного
   учреждения  по  месту нахождения супруга,  отбывающего наказание в
   виде лишения свободы (нужное подчеркнуть) ________________________
   __________________________________
>  1  2  3  ...  9  10  11  ...  29  30  31