________________________________
__________________________________________________________________
Копию решения / приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.
"__" ___________ ____ г. ________________
подпись
-------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 10
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о расторжении брака
N _______________________
от "__" ____________ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________________
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию
расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35
Федерального закона "Об актах гражданского состояния", на
основании решения суда о расторжении брака _______________________
__________________________________________________________________
наименование суда
от "__" ______________ ____ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
---T-------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ ¦ ¦ он ¦ она ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__" ____ ____ г.¦"__" ____ ____ г.¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦ ¦
¦ ¦желанию каждого из лиц, ¦ ¦ ¦
¦ ¦расторгающих брак) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-----------------+-----------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦_________________¦_________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ документа ¦ документа ¦
¦ ¦ ¦серия _____ ¦серия _____ ¦
¦ ¦ ¦N _______________¦N _______________¦
¦ ¦ ¦_________________¦_________________¦
¦ ¦ ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ органа, ¦ органа, ¦
¦ ¦ ¦ выдавшего ¦ выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦ документ ¦
> 1 2 3 ... 10 11 12 ... 29 30 31