органа записи актов от "__" _________________ ____ года
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
------------------------------------T----------------------------¬
¦ ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ ¦ ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦1. Фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦2. Имя ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦3. Отчество ¦ ¦
+-----------------------------------+----------------------------+
¦4. Дата рождения "__" ________________________ ____ года ¦
+
---+
¦5. Место рождения ¦
+
---+
¦6. Дата составления запись акта N ____ от "__" ______ ____ года¦
¦ и номер записи __________________________________________ ¦
¦ акта о рождении (наименование органа загса) ¦
+
---+
¦7. Гражданство ¦
+
---+
¦8. Национальность ¦
¦ (графа заполняется по желанию заявителя) ¦
+
---+
¦9. Место жительства ¦
+
---+
¦10. Подпись лица, переменившего имя ¦
+
---+
¦11. Выдано свидетельство серия _____________ N ______________ ¦
+
---+
¦12. Иные сведения и служебные отметки ¦
L
----
Печать Специалист ________________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского
состояния Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния _________________
(подпись)
Наименование ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ______
органа записи актов от "__" _______________ ____ года
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
----¬
¦1. Фамилия ¦
+-------------------------------------T--------------------------+
¦2. Имя ¦3. Отчество ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦4. Дата рождения "__" __________________ ____ года ¦
+
---+
¦5. Место рождения ¦
+-------------------------------------T--------------------------+
¦6. Пол ¦7. Гражданство ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦8. Национальность ¦
¦ (графа заполняется, если сведения о национальности ¦
¦ указаны в документе, удостоверяющем личность умершего) ¦
+
---+
¦9. Дата смерти "__" __________________ ____ года ¦
+
---+
¦10. Место смерти ¦
+
---+
¦11. Причина смерти ¦
+
---+
¦12. Документ, подтверждающий факт смер
> 1 2 3 ... 9 10 11 ... 14 15 16