¦
   +--------------------------------------T-------------------------+
   ¦         СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ            ¦    СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ     ¦
   +--------------------------------------+-------------------------+
   ¦9. Фамилия                            ¦                         ¦
   +--------------------------------------+-------------------------+
   ¦10. Имя                               ¦                         ¦
   +--------------------------------------+-------------------------+
   ¦11. Отчество                          ¦                         ¦
   +--------------------------------------+-------------------------+
   ¦12. Дата рождения                     ¦                         ¦
   ¦    "__" __________ ____ года         ¦"__" __________ ____ года¦
   +--------------------------------------+-------------------------+
   ¦13. Место рождения                    ¦                         ¦
   +--------------------------------------+-------------------------+
   ¦14. Гражданство                       ¦                         ¦
   +--------------------------------------+-------------------------+
   ¦15. Национальность                    ¦                         ¦
   ¦    (графа заполняется                ¦                         ¦
   ¦    по желанию заявителя)             ¦                         ¦
   +--------------------------------------+-------------------------+
   ¦16. Место жительства                  ¦                         ¦
   +--------------------------------------+-------------------------+
   ¦17. Основание для государственной                               ¦
   ¦    регистрации установления отцовства:                         ¦
   ¦                                                                ¦
   ¦ а) совместное заявление родителей, не состоящих  между  собой в¦
   ¦    браке, от "__" __________ ____ года                         ¦
   ¦    _____________________                _____________________  ¦
   ¦       (подпись матери)                     (подпись отца)      ¦
   ¦                                                                ¦
   ¦ б) заявление отца ребенка от "__" ___________________ ____ года¦
   ¦                                                                ¦
   ¦ в) решение суда об установлении отцовства  или  об установлении¦
   ¦    факта признания отцовства                                   ¦
   ¦    (нужное подчеркнуть)                                        ¦
   ¦    ____________________________________________________________¦
   ¦                       (наименование суда)                      ¦
   ¦    от "__" ____________________ ____ года                      ¦
   +
---+
   ¦18. Фамилия, имя, отчество,                                     ¦
   ¦    место жительства заявителя          ____________________    ¦
   ¦                                            (подпись)           ¦
   +
---+
   ¦19. Выдано свидетельство    серия _____________  N ___________  ¦
   +
---+
   ¦20. Иные сведения и служебные отметки                           ¦
   L
----
   
   Печать                 Специалист ________________________________
   органа записи                                 (подпись)
   актов гражданского
   состояния              Руководитель органа
                          записи актов гражданского
                          состояния                 _________________
                                                        (подпись)
   
   
   
   
   
   Наименование                 ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ  N _____
 
>  1  2  3  ...  8  9  10  ...  14  15  16