---------+
   ¦14. Отчество                               ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦15. Гражданство                            ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦16. Национальность                         ¦                    ¦
   ¦    (графа заполняется по                  ¦                    ¦
   ¦    желанию усыновителей                   ¦                    ¦
   ¦    (усыновителя))                         ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦17. Место жительства                       ¦                    ¦
   +-------------------------------------------+--------------------+
   ¦18. Дата составления            запись акта N _________________ ¦
   ¦    и номер записи акта         от "__" _____________ ____ года ¦
   ¦    о заключении брака          _______________________________ ¦
   ¦                                  (наименование органа загса)   ¦
   +
---+
   ¦19. Основание для государственной   решение суда об установлении¦
   ¦    регистрации усыновления:            усыновления ребенка     ¦
   ¦                                    ____________________________¦
   ¦                                         (наименование суда)    ¦
   ¦                                     от "__" _________ ____ года¦
   +
---+
   ¦20. Записываются ли усыновители (усыновитель)                   ¦
   ¦    родителями (родителем) ребенка                              ¦
   +
---+
   ¦21. Фамилия, имя, отчество,                                     ¦
   ¦    место жительства заявителя        _______________________   ¦
   ¦                                            (подпись)           ¦
   +
---+
   ¦22. Выдано свидетельство      серия _______________ N __________¦
   +
---+
   ¦23. Иные сведения и служебные отметки                           ¦
   L
----
   
   Печать                 Специалист ________________________________
   органа записи                                 (подпись)
   актов гражданского
   состояния              Руководитель органа
                          записи актов гражданского
                          состояния                 _________________
                                                        (подпись)
   
   
   
   
   
   Наименование            ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N __
   органа записи актов        от "__" ___________________ ____ года
   гражданского состояния          (первый, второй экземпляры)
   
   
----¬
   ¦                       СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ                       ¦
   +--------------------------------------T-------------------------+
   ¦1. Фамилия                            ¦2. Имя                   ¦
   +--------------------------------------+-------------------------+
   ¦3. Отчество                           ¦4. Пол                   ¦
   +--------------------------------------+-------------------------+
   ¦5. Дата рождения     "__" ______________  ____ года             ¦
   +
---+
   ¦6. Место рождения                                               ¦
   +
---+
   ¦7. Дата составления  запись акта N ___ от "__" _______ ____ года¦
   ¦   и номер записи      _________________________________________¦
   ¦   акта о рождении            (наименование органа загса)       ¦
   +
---+
   ¦8. Фамилия, имя, отчество                                       ¦
   ¦   после установления отцовства           
>  1  2  3  ...  7  8  9  ...  14  15  16