---------+
¦14. Отчество ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦15. Гражданство ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦16. Национальность ¦ ¦
¦ (графа заполняется по ¦ ¦
¦ желанию усыновителей ¦ ¦
¦ (усыновителя)) ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦17. Место жительства ¦ ¦
+-------------------------------------------+--------------------+
¦18. Дата составления запись акта N _________________ ¦
¦ и номер записи акта от "__" _____________ ____ года ¦
¦ о заключении брака _______________________________ ¦
¦ (наименование органа загса) ¦
+
---+
¦19. Основание для государственной решение суда об установлении¦
¦ регистрации усыновления: усыновления ребенка ¦
¦ ____________________________¦
¦ (наименование суда) ¦
¦ от "__" _________ ____ года¦
+
---+
¦20. Записываются ли усыновители (усыновитель) ¦
¦ родителями (родителем) ребенка ¦
+
---+
¦21. Фамилия, имя, отчество, ¦
¦ место жительства заявителя _______________________ ¦
¦ (подпись) ¦
+
---+
¦22. Выдано свидетельство серия _______________ N __________¦
+
---+
¦23. Иные сведения и служебные отметки ¦
L
----
Печать Специалист ________________________________
органа записи (подпись)
актов гражданского
состояния Руководитель органа
записи актов гражданского
состояния _________________
(подпись)
Наименование ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N __
органа записи актов от "__" ___________________ ____ года
гражданского состояния (первый, второй экземпляры)
----¬
¦ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ¦
+--------------------------------------T-------------------------+
¦1. Фамилия ¦2. Имя ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦3. Отчество ¦4. Пол ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦5. Дата рождения "__" ______________ ____ года ¦
+
---+
¦6. Место рождения ¦
+
---+
¦7. Дата составления запись акта N ___ от "__" _______ ____ года¦
¦ и номер записи _________________________________________¦
¦ акта о рождении (наименование органа загса) ¦
+
---+
¦8. Фамилия, имя, отчество ¦
¦ после установления отцовства
> 1 2 3 ... 7 8 9 ... 14 15 16