2
к Соглашению
между Правительством
Российской Федерации и
Правительством Французской
Республики о временной трудовой
деятельности граждан одного
государства на территории
другого государства
I. ФОРМА МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ О СОСТОЯНИИ
ГРАЖДАНИНА ФРАНЦУЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ, ВЪЕЗЖАЮЩЕГО ДЛЯ
ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ НА ТЕРРИТОРИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Регистрационный номер визового дела N _____________________________________
Медицинское заключение о состоянии здоровья
трудящегося-мигранта
----------------------T---------------------------------------------------¬
¦ ¦1. ¦
¦ ¦Ф.И.О. (полностью) ________________________________¦
¦ ¦___________________________________________________¦
¦ ¦ ---¬ ---¬ ¦
¦ Место для ¦2. L--- жен. L--- муж. ¦
¦ фото ¦ ¦
¦ ¦3. Дата и место рождения ¦
¦ ¦___________________________________________________¦
¦ ¦___________________________________________________¦
¦ ¦___________________________________________________¦
L---------------------+----------------------------------------------------
4. Адрес постоянного места жительства, телефон ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование документа, серия, номер,
___________________________________________________________________________
кем выдан, дата выдачи, действителен до)
___________________________________________________________________________
(служебное поле)
---------------T-----------T---------------T------------------T-------------------T---------------T-------------¬
¦ Заболевание, ¦ Результат ¦ Ф.И.О. врача, ¦ Лабораторное ¦ Результат ¦ Ф.И.О. врача, ¦Наименование,¦
¦представляющее¦ осмотра ¦ подпись, ¦(инструментальное)¦ лабораторного ¦ подпись, ¦адрес, печать¦
¦опасность для ¦ врачом ¦регистрационный¦исследование (дата¦(инструментального)¦регистрационный¦ медицинской ¦
¦ окружающих ¦ ¦ номер врача, ¦ исследования, ¦ исследования ¦ номер врача, ¦ организации ¦
¦ ¦ ¦дата проведения¦ описание ¦ ¦ дата ¦ ¦
¦ ¦ ¦ осмотра ¦ диагностикумов, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ исследуемая ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ биологическая ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ жидкость, дата ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ проведения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ исследования) ¦ ¦ ¦
> 1 2 ... 3 4 5 6 7 ... 8 9